Pé Torto
Congênito (PTC)
É
uma deformidade complexa que envolve ossos (articulações do tornozelo, subtalar
e mesotársica), músculos, tendões e vasos sanguíneos. O pé é geralmente pequeno
e assume a posição em equino-varo-supinado (apresenta-se com flexão plantar
adução e inversão). Anatomicamente, o defeito primário é a subluxação medial e
plantar do complexo articular talocalcâneo-navículo-cuboídeo que ocorre durante
o desenvolvimento embrionário.
A
deformidade ocorre em cerca de 1 para 1000 nascidos vivos e é bilateral em 50%
das crianças. Os meninos são duas vezes mais acometidos do que as meninas.
A
causa do pé torto congênito ainda não é bem conhecida. Algumas teorias procuram
explicar o mecanismo pelo qual se desenvolve essa deformidade, tais como:
-
Teoria esquelética: essa teoria diz que esse defeito primário estaria na
deformidade de alguns ossos do retropé, principalmente o tálus;
-
Teoria muscular: fundamenta-se em achados de estudos ao
microscópio eletrônico que revelaram alterações importantes nas fibras
musculares dos pacientes que
apresentam o pé torto congênito;
-
Teoria neurológica: esta diz que as alterações primárias nos
nervos periféricos seriam responsáveis por essa deformidade;
-
Teoria vascular: as anomalias arteriais em fetos e embriões seriam responsáveis
por uma "crise vascular", determinando uma área de necrose na região
no nó de Henry;
-
Teoria da "parada do desenvolvimento”: defende a ideia de que o pé
permaneceria em seu estado embrionário desde o terceiro mês de gestação.
OBS:
Em algumas bibliografias foi encontrada a referência de 5ª semana gestacional
Todas
essas teorias tentaram explicar o aparecimento do pé torto congênito, porém
nenhuma delas conseguiu explicar todos os casos. Portanto, mais uma vez
aceitamos que a etiologia do pé torto seja multifatorial. Há estudos que
comprovam a importância da genética no aparecimento da deformidade, mas o exato
mecanismo de herança ainda não foi determinado, talvez por existirem diferentes
padrões de herança e causas. De qualquer forma a herança que mais tem sido
considerada é a multifatorial, na qual há vários fatores envolvidos no
desenvolvimento de uma deformidade congênita. Estes fatores são genéticos e
ambientais. Partindo da suposição de um padrão de herança multifatorial e de
estudos epidemiológicos, a recorrência da deformidade em um casal que tem um
filho com PTC é, em média, de 4%.
O
pé torto pode aparecer como deformidade isolada, ou acompanhada de outras
malformações congênitas e podemos dividi-lo em quatro grupos.
-
Idiopático: quando ocorre como deformidade isolada sem qualquer acometimento de
outras estruturas musculoesqueléticas, podendo ser unilateral ou bilateral.
-
Teratológico: quando a deformidade está associada a alterações neuromusculares.
Geralmente se apresenta de forma bilateral, acometendo os dois pés.
-
Sindrômico: quando faz parte de uma síndrome bem definida, por exemplo:
Freeman-Sheldon, Down, Picre-Robin, Larsen etc. Geralmente bilateral.
-
Postural: é o "falso pé torto", ou seja, o pé apresenta-se na posição
de equinovaro, porém é redutível e não apresenta as deformidades estruturais
clássicas. Pode ser uni ou bilateral.
O
PTC tem expressão variável e há classificações que consideram somente aspectos
clínicos e, outras, que levam em consideração também os aspectos radiográficos.
Entretanto, nenhum sistema de classificação prevaleceu até o momento, mas as
principais classificações são a de Dimeglio e a de Pirani. A classificação de
Pirani é mais simples e mais recente, porém ainda está em fase de validação
(informação pessoal). Ela é baseada num sistema de graduação simples, composto
por três variáveis no retropé e três no mediopé. Cada variável pode ser
pontuada em zero, meio e um ponto.
Pés
complexos e resistentes
Alguns
pés não são passíveis de correção pela técnica manipulativa clássica de
Ponseti, ou mesmo, a aplicação incorreta do método pode iatrogenicamente
produzir deformidades mais complexas. Clinicamente, esses pés são
caracterizados por apresentarem equino rígido acentuado, flexão plantar grave
de todos os metatarsais, com aparência de um pé mais encurtado. Há prega
transversal plantar profunda tanto medial como lateralmente, além de
encurtamento e hiperextensão do hálux. O tendão calcâneo está mais tensionado
que o habitual, é longo, fibrótico, palpável até a metade proximal da
panturrilha e produz equino acentuado, com profunda prega posterior no
tornozelo. O antepé, além da adução, está em acentuada flexão plantar, tanto
medial como lateralmente. O maléolo lateral é mais protuso. O tálus é
aparentemente menor e sua cabeça não é facilmente palpável, como no PTC
habitual, sendo frequentemente confundida com a tuberosidade anterior do
calcâneo.
A
tentativa de correção pela técnica habitual não funciona porque o apoio ocorre
na tuberosidade anterior do calcâneo, com hiperabdução na articulação de
Lisfranc e piora da flexão plantar dos metatarsais. Há grande número de trocas
gessadas e os gessos escorregam com facilidade. Por isso, muitos ortopedistas
optam pelo tratamento cirúrgico.
Nesses
casos, o próprio Ponseti recomendou técnica modificada de manipulação. A
correção requer, inicialmente, correta identificação da cabeça do tálus, que
está menor que o habitual, em frente aos maléolos, com percepção dinâmica do
navicular e da tuberosidade anterior do calcâneo. No momento do contra-apoio,
para manipulação e confecção do gesso, deve-se estar atento para fazê-lo
realmente na cabeça do tálus, e não na proeminente tuberosidade anterior do
calcâneo. A abdução deve atingir cerca de 40º, após duas ou três trocas
gessadas. Após, inicia-se a correção do cavo com apoio sob a cabeça do primeiro
e do quinto metatarsal, para correção da flexão plantar do antepé, com um
auxiliar fazendo contra-apoio no joelho. O gesso deve ser muito bem moldado,
para evitar escorregar, e o joelho é imobilizado em flexão de110º.
Após
correção do cavo, é feita secção do tendão calcâneo de forma habitual e a
correção do equino é, em geral, feita com trocas gessadas semanais para ganho
de dorsiflexão, até cerca de 10º. Após, é prescrito o uso de órtese com abdução
de 40º.
Entendendo
o Tratamento Ponseti
Atualmente
o tratamento para os pés tortos são feitos pelo método de Ponseti, iniciando de
preferência, com uma a duas semanas após o nascimento, os resultados obtidos
são excelentes quando bem conduzidos. É de grande importância à participação da
família, do médico e dos paramédicos com experiência e compromissados, para que
se tenha um bom resultado. Inicia-se o tratamento pela manipulação dos pés
buscando a correção anatômica da deformidade seguida de troca de gesso semanal.
Com a troca de seis a oito gessos seguidos de uma tenotomia (secção cirúrgica
de um nervo, usado para reduzir a espasticidade) percutânea do tendão de
Aquiles, realizada em ambulatório, é conseguida a correção da deformidade.
Obtida esta correção, os pés são mantidos em um aparelho gessado por três
semanas e a seguir colocados em uma órtese ortopédica durante a noite pelo
período de mais ou menos dois anos. Com este tratamento são obtidos pés fortes,
indolores, sem atrofia muscular e com capacidade de exercer qualquer atividade
física própria da idade. Em alguns pés pode ser necessária uma pequena cirurgia
complementar, constando de transposição do tendão tibial anterior para o dorso
do pé, o que permite a correção da adução residual que acontece em poucos pés.
O
diagnóstico do PTC é feito no recém-nascido através do exame físico, que tem
como um dos objetivos afastar outras condições que também se apresentam com pé
torto ao nascimento. O exame neurológico deve ser realizado em todas as
crianças, como o objetivo de afastar a possibilidade de pé torto neurogênico
(secundário a desequilíbrio muscular de causa neurológica). Pés muito rígidos
nas fases iniciais vão, provavelmente, necessitar de tratamento cirúrgico, e
uma diferença importante entre o pé normal e o envolvido sugere deformidade
mais grave.
A
ultrassonografia é sensível para diagnóstico pré-natal de pé torto a partir da
20ª à 24ª semana de gestação.
Estudo
radiográfico de coluna e quadris, se o exame físico demonstrar alguma
anormalidade e o exame radiográfico dos pés, nas incidências ântero-posterior e
lateral com carga é útil nas crianças maiores, pois complementa o exame físico.
Se
for diagnosticado precocemente, o tratamento pode ser conservador. Neste caso
realiza-se o estiramento passivo gradual, corrigindo-se o pé lentamente para a
posição correia e a seguir, se possível, o pé é levado para a posição abduzida
e evertida. Essas posições podem ser mantidas em talas de metal ou com aparelho
gessado. Acredita-se que esta conduta apresenta as seguintes vantagens:
-
O joelho em flexão relaxa o músculo tríceps sural e facilita a correção do
equinismo;
-
Facilita a confecção do gesso quando é realizada no sentido proximal para
distal: fixando-se o joelho, podemos trabalhar de uma forma melhor com o pé;
-
Evita que o gesso saia em casa, principalmente quando a adução está corrigida.
Quando
se usa o aparelho gessado, ele é mantido por aproximadamente 3 meses (no início
ele é trocado semanalmente e, depois, a cada 2 ou 3 semanas). Este aparelho
mantém o quadril e o joelho fletido em um ângulo de 90°.
Após
o nascimento, quando a condição é leve e o pé está relativamente móvel, pode-se
realizar o alongamento passivo. É muito importante, fixar a extremidade da
tíbia e manter o joelho fletido durante os alongamentos para evitar danos nas
epífises (lateral, distai e fibular) e na articulação do joelho.
Quando
se usa a bandagem adesiva, para manter a posição correia, e será aplicada pelo
fisioterapeuta e deve ser trocada de 2 a 3 vezes por semana. Também devemos ter
cuidado com a circulação, para evitarmos feridas.
Se
a deformidade não puder ser corrigida conservadoramente, será necessária a
cirurgia. No pós-cirúrgico o membro será mantido com gesso por dois ou três
meses. Após a retirada do gesso, devem-se realizar movimentos passivo e ativos
de abdução e eversão e fortalecimento de dorsiflexores e eversores.
Caso
a criança já ande, devemos ensinar bom padrão de marcha, e caso ela ainda não
ande, devemos observá-los quando começar a andar.
Os
movimentos mecânicos básicos dos pés são afetados pelas propriedades do
controle postural e biomecânico, ou mesmo pela instabilidade dos calçados que
usamos. Nesses casos o uso de sapatos ou palmilhas ortopédicas
(preferencialmente palmilhas de gel), e a realização de fisioterapia são os
tratamentos indicados e necessários.
Pé plano /Pé
pronado (pé chato):
O
pé pronado é uma condição muito comum, conhecida como “pé chato”.
Caracteriza-se por uma postura pronada (uma inclinação dos ossos do tornozelo
para dentro). Além disso, ocorre uma diminuição do arco longitudinal plantar,
condição na qual a maior parte da planta do pé fica em contato com o solo.
Essa
condição se instala devido ao afrouxamento ligamentar, ou da fáscia plantar,
que altera a curvatura fisiológica, resultando em prejuízo na funcionalidade
estrutural dos pés, podendo também estar ligada a rotação medial do joelho. Tal
sobrecarga, além de produzir calosidades, impõe alterações na marcha,
comconseqüente perda de equilíbrio e lesões nas áreas de impacto.
É
essencialmente baseado nos achados do exame físico. Os pés devem ser
inspecionados com o paciente andando normalmente, correndo, andando nas pontas
dos pés e nos calcanhares. Pode-se utilizar também o podoscópio (que
possibilita a visualização da face plantar, com descarga de peso,
proporcionando uma análise real da distribuição do peso nesta região,
facilitando desta forma a detecção do tipo de pé do paciente), indispensável
para examinar o pé apoiado.
Os
casos de pé chatos postural é indolor em crianças, em geral não requerem
tratamento, mas é preciso aconselhar quanto ao uso do calçado adequado para que
a criança mantenha os pés bem livres, andando descalça em solo irregular e
limpo ou com calçados bem leves, como o tênis, dando condições para musculatura
trabalhar livre e naturalmente. Nos adultos, o tratamento depende da causa e da
presença de alguma anomalia estrutural. O pé chato doloroso devido a estresse
ocupacional pode ser tratado pelo fisioterapeuta e pelo aconselhamento.
Se
o paciente for obeso, deve ser orientado no sentido da dieta. Se houver
deformidade fixa, os calçados ortopédicos ou as palmilhas podem trazer alívio.
Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor e, se possível,
restaurar a função.
Nas
crianças, se o pé tiver boa mobilidade, deve-se fortalecer os músculos que
sustentam o arco, principalmente o tibial anterior e posterior e flexor longo e
curto dos dedos. Se as articulações estiverem rígidas, junto com o fortalecimento,
realizam-se exercícios ativos do pé e tornozelo (flexão plantar, caminhar na
areia, pisar em bolinhas, cabo de vassouras rolando para frente e para trás,
colocar uma toalha no chão e fazer com que a criança puxe a toalha com os
dedinhos). Realizar alongamentos e mobilizações passivas. Nos adultos deve-se
aliviar a dor com repouso e técnicas específicas (água morna, massoterapia,
banho de contraste, tens e hidromassagem para os pés). Quando a dor diminuir,
utilizar exercícios ativos e resistidos, do pé e tornozelo. Além disso, não
podemos esquecer da correção geral da postura e da marcha.
Também
conhecido como “pé arqueado”. Apresenta elevação excessiva do arco longitudinal
da base plantar do pé, desde os dedos até o calcanhar. O exagero dessa
curvatura se caracteriza pela distribuição do peso em apenas dois pontos do pé,
o calcâneo e os metatarsos (dedos dos pés). Geralmente são observados desvios
compensatórios ascendentes em joelhos, pelve e coluna, associados ao calcâneo
varo.
Geralmente
é hereditário e evolutivo, e os pés cavos neurológicos relacionados com uma distonia
ou uma paralisia consequente de uma deformação vertebral ou a desordens
nervosas centrais (poliomielite). No adolescente e no adulto, os pés cavos
flexíveis no início na criança, perdem progressivamente a flexibilidade e terão
tendência a fixar-se com garra característica dos artelhos, ocasionando calos e
pontas que podem ser dolorosas.
É
conservador, mas poderá ser cirúrgico se os pés não estiverem fixados e com
muitas dores ou evoluindo rapidamente para os pés cavos neurológicos.
Primeiramente
deve-se retirar a dor do paciente com calor superficial, banho de contraste,
parafina, etc. Realizar movimentos ativos e passivos de todo o pé e tornozelo,
alongamento intensivo da região da planta do pé, exercícios resistidos para os
músculos intrínsecos do pé. É muito importante que o paciente use palmilhas
corretivas durante o dia e calha durante a noite. Deve - se realizar correção
da postura geral e da marcha.
